Outreach Health Group formulaire de commande en ligne

Outreach Health Group formulaire de commande en ligne 2017-08-16T18:15:43+00:00
Information du patient

[Tel qu’il apparaît sur la carte santé]

Adresse au complet
Information de CMV

(si applicable)

(Seulement pour les patientes de Calgary Regional Fertility Program - REQUIS)

Information de fertilité
Renseignements sur les donneurs

(Premier choix)

(Deuxième choix)

(Troisième choix)

Information de la banque de sperme
Information de paiement

**Le paiement doit être reçu avant l’expédition **En ce moment nous ne pouvons pas accepter les cartes de debit Mastercard

Outreach Health Group Inc. - Conditions d'utilisation

Entente de confidentialité

Conformément à la Loi sur les renseignements médicaux personnels, je consens de donner la permission à Outreach Health Group Inc. de recueillir les éléments suivantes (sans toutefois s’y limiter);;

(a) information sur le cycle de traitement actuel.
(b) la grossesse et les résultats de naissance vivante à des fins statistiques.
(c) Informations du fournisseur de soins au sujet de sperme de donneur stockées unités.
En renvoyant ce avec votre commande, le consentement est donné à Outreach Health Group Inc. pour recueillir l'information qui précède que nécessaire. Toute information recueillie est strictement confidentielle entre Outreach Health Group Inc. et de votre fournisseur de soins *

POLITIQUE QUALITÉ D'ENGAGEMENT

Xytex - Engagement qualité est en vigueur pour les 120 jours après l'expédition d'unités. Rapports de qualité doivent être soumises dans les 30 jours de dégel. Une copie d'un rapport Bhcg négatif est requise par Xytex pour examiner un rapport de qualité et déterminer si une unité est admissible à un remboursement supplémentaire

Parts détenues en réserve à OHS sont admissibles à un remboursement de 50% au sein de 1 an d'achat. (À compter du 10 Août 2010)

Les parts achetées à partir de la liste spéciale d'accès (DSSAP), Limited Edition Annonce ou des unités qui sont "deuxième grossesse seulement» ne sont pas admissibles à un remboursement. (À compter du 10 Août 2010)

Les unités qui ont été expédiées sont la propriété de la personne nommée comme patient et ne sont pas remboursables.

RÉMARQUE IMPORTANTE SUR PLUSIEURS Unité de commande

Réductions pour les commandes de 6 unités ou plus sont appliquées lorsque toutes les unités sont commandées en même temps et ne sont pas rétroactive précédemment Les parts achetées. Le nombre total d'unités d'achat doit être sur le bon de commande d'origine pour se qualifier.

** Les commandes de 6 unités ou plus sont admissibles pour 1 an de stockage gratuit.

On accepte du Visa, MasterCard, chèque certifié, mandat et le transfert de fonds par courriel.
Le paiement doit être reçu avant l'expédition.

LES POLITIQUES DE RÉSÉRVATION ET STOCKAGE

Unités placées en «réserve» sont achetés par le client et maintenus à des services de santé de sensibilisation jusqu'à ce que nécessaire. Au moment de l'expédition d'un frais de récupération de $ 25,00 + TVH sera appliquée ainsi que les coûts d'expédition et tout stockage raison.

Stockage - Premier mois gratuit. 25,00 $ + TVH par mois par la suite, de stockage - $ 250,00 + TVH annuellement

** En soumettant ce formulaire de commande, je reconnais que je l'ai lu et compris tous les frais applicables figurant sur la Site Web d’Outreach Health Group Inc.

Le paiement doit être reçu avant l'expédition.

S'il vous plaît sentir libre d'appeler avec des questions ou des préoccupations au sujet de ce document 1-866-785-4709

V1.0 22 mai 2013 ac

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