Outreach Health Group formulaire de commande en ligne

Outreach Health Group formulaire de commande en ligne 2017-08-16T18:15:43+00:00
Information du patient

[Tel qu’il apparaît sur la carte Assurance Maladie]

Adresse compléte
Information de CMV

(si applicable)

(REQUIS Seulement pour les patientes de Calgary Regional Fertility Program )

Information de fertilité
Renseignements le donneur

(Premier choix)

(Deuxième choix)

(Troisième choix)

Information de la banque de sperme
Information de paiement

**Le paiement doit être reçu avant l’expédition **En ce moment nous ne pouvons pas accepter les cartes de débit Mastercard

Outreach Health Group Inc. -Termes et Conditions d'utilisation

IMPORTANT: EN VIGUEUR LE 13 SEPTEMBRE 2019 * UN ACCORD DE SERVICE DE DOCUSIGN SERA ENVOYÉ AVEC VOTRE E-MAIL DE CONFIRMATION. LE PATIENT UTILISANT LES UNITES SPERMES DOIT REMPLIR ET SIGNER LE FORMULAIRE DE MANIERE ELECTRONIQUE. CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE RETOURNÉ AVANT QUE VOTRE COMMANDE SOIT TRAITÉE ET EXPÉDIÉE. Si vous ne renvoyez pas ce formulaire dans un délai de trois jours ouvrables, l'annulation de votre commande en résultera. *

Entente de confidentialité

Conformément à la Loi sur les renseignements médicaux personnels, je consens à donner la permission à Outreach Health Group Inc. de recueillir les éléments suivants (sans toutefois s’y limiter);;

(a) information sur le cycle de traitement actuel.
(b) les résultats de la grossesse et de naissance vivante à des fins statistiques.
(c) Informations du fournisseur de soins au sujet d`unités de sperme de donneur entreposées.
En retournant ce document avec votre commande, le consentement est accordé à Outreach Health Group Inc. de recueillir l'information qui précède si nécessaire. Toute information recueillie demeure strictement confidentielle entre Outreach Health Group Inc. et votre fournisseur de soins *

POLITIQUE D'ENGAGEMENT DE QUALITÉ

Xytex - L`Engagement qualité est en vigueur pour les 90 jours après l'expédition d'unités. Les Rapports de qualité doivent être soumis dans les 45 jours suivant la décongélation. Une copie d'un rapport Bhcg négatif est requise par Xytex pour évaluer un rapport de qualité et déterminer si une unité est admissible à un remboursement supplémentaire. Pour une explication complète de l’engagement qualité de Xytex, veuillez visiter le site - https://www.xytex.com/about-xytex/quality-commitment/

Les unités détenues en réserve à OHS sont admissibles à un remboursement de 50% jusqu`à 1 an aprés l'achat. (À compter du 10 Août 2010)

Les unités achetées à partir de la liste spéciale d'accès (DSSAP), Liste d`Edition Limiteé ou des unités qui sont "deuxième grossesse seulement» ne sont pas admissibles à un remboursement. (À compter du 10 Août 2010)

Les unités qui ont été expédiées sont la propriété de la personne nommée comme patient et ne sont pas remboursables.

REMARQUE IMPORTANTE SUR COMMANDE DE PLUSIEURS UNITÉS

Des réductions pour les commandes de 6 unités ou plus sont appliquées lorsque toutes les unités sont commandées en même temps et ne sont pas rétroactives aux commandes précédentes. Le nombre total d'unités achetées doit être inscrit sur le bon de commande d'origine pour se qualifier.

** Les commandes de 6 unités ou plus sont admissibles à 1 an d`entreposage gratuit.

On accepte Visa, MasterCard, chèque certifié, mandat et le transfert de fonds par courriel.
Le paiement doit être reçu avant l'expédition.

LES POLITIQUES DE RÉSÉRVATION ET D`ENTREPOSAGE

Les unités placées en «réserve» sont achetées par le client et entreposées chez le Groupe Outreach aussi longtemps que nécessaire. Au moment de l'expédition un frais de récupération de $ 25,00 + TVH sera appliqué ainsi que les coûts d'expédition et les frais d`entreposage encourus

Entreposage - Premier mois gratuit. 25,00 $ + TVH par mois par la suite, de stockage - $ 250,00 + TVH annuellement

** En soumettant ce formulaire de commande, je reconnais que je l'ai lu et compris tous les frais applicables figurant sur la Site Web d’Outreach Health Group Inc.

Le paiement doit être reçu avant l'expédition.

N`hésitez pas à comminiquer avec nous pour toute questions ou préoccupation au sujet de ce document 1-866-785-4709

V1.0 22 mai 2013 ac

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